Formulaire d’inscription en ligne

(*)champs obligatoires

(*)

Creation

Renouvellement

Mutation

Nom du licencié (*)

Prénom du licencié (*)

N° licence (si déjà licencié)

Date naissance (*)

Adresse postale (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Téléphone fixe (*)
(Veuillez respecter le format de téléphone ex:0490741214)

Téléphone portable (*)
(Veuillez respecter le format de téléphone ex:0690741214)

Sexe (*):

Feminin

Masculin

Adresse mail (*)

Taille en cm (*)

Lieu de naissance (*)

Nom personne à contacter en cas d'urgence (*)

Téléphone personne à contacter en cas d'urgence (*)
(Veuillez respecter le format de téléphone ex:0690741214)

Le licencié est-il mineur ?
OuiNon

Nationalité (*) (majeurs uniquement)

Profession du licencié (majeurs uniquement)

Coordonnées du père

Nom du père (*)

Prénom du père (*)

Profession du père (*)

Adresse père(si différente)

Ville père

Code postal père

Téléphone domicile père
(Veuillez respecter le format de téléphone ex:0490741214)

Téléphone professionnel père
(Veuillez respecter le format de téléphone ex:0490741214)

Téléphone portable père (*)
(Veuillez respecter le format de téléphone ex:0690741214)

Adresse mail père

Coordonnées de la mère

Nom de la mère (*)

Prénom de la mère (*)

Profession mère (*)

Adresse mère(si différente)

Ville mère

Code postal mère

Téléphone domicile mère
(Veuillez respecter le format de téléphone ex:0490741214)

Téléphone professionnel mère
(Veuillez respecter le format de téléphone ex:0490741214)

Téléphone portable mère (*)
(Veuillez respecter le format de téléphone ex:0690741214)

Adresse mail mère

autorise FFBB (les partenaires de la FFBB) à m’envoyer, par courriel, des offres commerciales.

Autoriser mon enfant à participer aux activités de la section basket du C.S.P,
M'engager à respecter les heures d'entraînements et à vérifier que l'entraîneur est bien présent
dans le gymnase,
Que mon enfant n'est l'objet d'aucune contre-indication quant à la pratique des activités sportives
et du basket en particulier,
M’engager à ce que mon enfant participe aux compétitions officielles et aux tournois ou activités
de la section basket,
Autoriser les dirigeants, entraineurs ou parents accompagnateurs à transporter mon enfant dans
les différents véhicules utilisés par le C.S.P Basket (véhicule particulier, de location) dans le cadre
des déplacements en compétitions ou manifestations sportives,
Décharger la section basket du C.S.P. de toute responsabilité pour tout incident ou accident qui
pourrait survenir à mon enfant lors de son trajet pour se rendre sur les installations sportives ou
à son domicile ainsi que lors des déplacements organisés par le club,
Autoriser les dirigeants de la section basket du C.S.P à prendre, en cas d'accident, toutes les
décisions concernant l'hospitalisation de mon enfant dans l'établissement le plus proche
(transport effectué par les pompiers ou le SAMU),
Autoriser le responsable de C.S.P à sortir mon enfant des services hospitaliers avec l'accord du
médecin en mon nom,
Avoir été informé que la section basket dépend d'un club "OMNISPORTS" et, de ce fait, est régie
par les statuts et le règlement intérieur du C.S.P,
Avoir pris connaissance et approuver le règlement intérieur de la section Basket du C.S.P.
Autoriser la section Basket à prendre et utiliser des photos lors des entrainements, des
compétitions ou des manifestations sportives à des fins de communication. OuiNon

(Cocher obligatoirement les cases correspondant à vos choix)
(*)Reconnais avoir reçu et pris connaissance des notices d'informations relatives aux garanties individuelles Accident
(*)Souhaite souscrire à l'une des options individuelles Accident et coche la case correspondant à l'option choisie
Option A au prix de 2,98 euros TTC
Option B au prix de 8,63 euros TTC
Option C au prix de 0,50 euros TTC, en complément de l’option A, soit un total de 3,48 € TTC (= A+)
Option C au prix de 0,50 euros TTC, en complément de l’option B, soit un total de 9,13 € TTC (= B+)
(*)Ne souhaite pas souscrire aux garanties individuelles complémentaires proposées
(*)Reconnais avoir reçu l'information de mes possibilités et de mon intérêt à souscrire à ces garanties pour les éventuels dommages corporels que je peux subir du fait de la pratique du Basket-ball

Questionnaire de santé :
Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON

Durant les 12 derniers mois
1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
(*)NonOui

2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
(*)NonOui

3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
(*)NonOui

4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?
(*)NonOui

5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?
(*)NonOui

6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
(*)NonOui

A ce jour
7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux,
articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?
(*)NonOui

8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
(*)NonOui

9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
(*)NonOui

(*)J atteste par la présente avoir répondu par la négative à l’ensemble des questions relatives au questionnaire de santé et je reconnais avoir pris connaissance que toute réponse positive entrainera obligatoirement la production d'un nouveau certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport et/ou du Basket.

Dopage (joueur mineur uniquement):
AutoriseRefuse

tout préleveur, agréé par l’agence française de lutte contre le dopage (AFLD)
à procéder à tout prélèvement nécessitant une technique invasive lors d’un
contrôle antidopage. Je reconnais avoir pris connaissance qu’un refus de se
soumettre à un contrôle est susceptible d’entrainer des sanctions disciplinaires.

Fait à (*)

Le (*)

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