Formulaire d’inscription en ligne

    (*)champs obligatoires

    Attention Pour l'inscription il est impératif de joindre une photo d'identité au format jpeg ! Merci.

    (*)

    Creation

    Renouvellement

    Mutation










    (Veuillez respecter le format de téléphone ex:0490741214)


    (Veuillez respecter le format de téléphone ex:0690741214)

    Sexe (*):

    Feminin

    Masculin







    (Veuillez respecter le format de téléphone ex:0690741214)


    OuiNon



    Coordonnées du père








    (Veuillez respecter le format de téléphone ex:0490741214)


    (Veuillez respecter le format de téléphone ex:0490741214)


    (Veuillez respecter le format de téléphone ex:0690741214)


    Coordonnées de la mère








    (Veuillez respecter le format de téléphone ex:0490741214)


    (Veuillez respecter le format de téléphone ex:0490741214)


    (Veuillez respecter le format de téléphone ex:0690741214)


    Je refuse que la Fédération conserve ma photo au-delà de la saison sportive en cours

    autorise FFBB (les partenaires de la FFBB) à m’envoyer, par courriel, des offres commerciales.


    (Cocher obligatoirement les cases correspondant à vos choix)

    (*)Reconnais avoir reçu et pris connaissance des notices d'informations relatives aux garanties individuelles Accident
    (*)Souhaite souscrire à l'une des options individuelles Accident et coche la case correspondant à l'option choisie
    Option A au prix de 2,98 euros TTC
    Option B au prix de 8,63 euros TTC
    Option C au prix de 0,50 euros TTC, en complément de l’option A, soit un total de 3,48 € TTC (= A+)
    Option C au prix de 0,50 euros TTC, en complément de l’option B, soit un total de 9,13 € TTC (= B+)
    (*)Ne souhaite pas souscrire aux garanties individuelles complémentaires proposées
    (*)Reconnais avoir reçu l'information de mes possibilités et de mon intérêt à souscrire à ces garanties pour les éventuels dommages corporels que je peux subir du fait de la pratique du Basket-ball


    Questionnaire de santé :
    Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON

    Durant les 12 derniers mois


    (*)NonOui


    (*)NonOui


    (*)NonOui


    (*)NonOui


    (*)NonOui


    (*)NonOui

    A ce jour


    (*)NonOui


    (*)NonOui


    (*)NonOui


    (*)J atteste par la présente avoir répondu par la négative à l’ensemble des questions relatives au questionnaire de santé et je reconnais avoir pris connaissance que toute réponse positive entrainera obligatoirement la production d'un nouveau certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport et/ou du Basket.

    Dopage (joueur mineur uniquement):
    AutoriseRefuse

    tout préleveur, agréé par l’agence française de lutte contre le dopage (AFLD)
    à procéder à tout prélèvement nécessitant une technique invasive lors d’un
    contrôle antidopage. Je reconnais avoir pris connaissance qu’un refus de se
    soumettre à un contrôle est susceptible d’entrainer des sanctions disciplinaires.

    (*) Veuillez joindre une photo (format jpeg, photo type "photo d'identité", pas de photo de vacances ! Merci pour votre compréhension.) :




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