Formulaire d’inscription en ligne

(*)champs obligatoires

(*)

Creation

Renouvellement

Mutation








(Veuillez respecter le format de téléphone ex:0490741214)


(Veuillez respecter le format de téléphone ex:0690741214)

Sexe (*):

Feminin

Masculin






(Veuillez respecter le format de téléphone ex:0690741214)


OuiNon



Coordonnées du père








(Veuillez respecter le format de téléphone ex:0490741214)


(Veuillez respecter le format de téléphone ex:0490741214)


(Veuillez respecter le format de téléphone ex:0690741214)


Coordonnées de la mère








(Veuillez respecter le format de téléphone ex:0490741214)


(Veuillez respecter le format de téléphone ex:0490741214)


(Veuillez respecter le format de téléphone ex:0690741214)


autorise FFBB (les partenaires de la FFBB) à m’envoyer, par courriel, des offres commerciales.


(Cocher obligatoirement les cases correspondant à vos choix)

(*)Reconnais avoir reçu et pris connaissance des notices d'informations relatives aux garanties individuelles Accident
(*)Souhaite souscrire à l'une des options individuelles Accident et coche la case correspondant à l'option choisie
Option A au prix de 2,98 euros TTC
Option B au prix de 8,63 euros TTC
Option C au prix de 0,50 euros TTC, en complément de l’option A, soit un total de 3,48 € TTC (= A+)
Option C au prix de 0,50 euros TTC, en complément de l’option B, soit un total de 9,13 € TTC (= B+)
(*)Ne souhaite pas souscrire aux garanties individuelles complémentaires proposées
(*)Reconnais avoir reçu l'information de mes possibilités et de mon intérêt à souscrire à ces garanties pour les éventuels dommages corporels que je peux subir du fait de la pratique du Basket-ball


Questionnaire de santé :
Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON

Durant les 12 derniers mois


(*)NonOui


(*)NonOui


(*)NonOui


(*)NonOui


(*)NonOui


(*)NonOui

A ce jour


(*)NonOui


(*)NonOui


(*)NonOui


(*)J atteste par la présente avoir répondu par la négative à l’ensemble des questions relatives au questionnaire de santé et je reconnais avoir pris connaissance que toute réponse positive entrainera obligatoirement la production d'un nouveau certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport et/ou du Basket.

Dopage (joueur mineur uniquement):
AutoriseRefuse

tout préleveur, agréé par l’agence française de lutte contre le dopage (AFLD)
à procéder à tout prélèvement nécessitant une technique invasive lors d’un
contrôle antidopage. Je reconnais avoir pris connaissance qu’un refus de se
soumettre à un contrôle est susceptible d’entrainer des sanctions disciplinaires.



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